Monday, 19 June 2017

هل تحديد الفئات المُستهدَفة بلقاح الإنفلونزا له أبعاد دراسية؟



مُقدِّمة


في هذا التوضيح الذي جاء جوابًا على أحد التساؤلات حول الموضوع عنوان القضية، سأبدأ بمقدمة سريعة (من أجل أن تكون قاعدة ارتكازنا صلبة)، ألا وهي: "بأنَّ البعض وللأسف الشديد يجلب أحيانًا تعليقات منقولة عن أشخاص مجهولي الأسماء والصفات الوظيفية؛ وهو أمر غير عملي".

وهنا لابد من الإشارة إلى أنَّه في الدور الأكاديمية التي تبحث عن إجابات واقعية لأسئلة حرجة تُقدَّم الاستفسارات في مرحلة ثانية بعد تعريف الشخص بنفسه أولًا (وهذا هو منهج النقاش العلمي)، بحيث أنْ تُقدَّم بشكل مباشرةً (دون الاختباء وراء أستار أسماء مُستعارة أو أشخاص آخرين). فتأطير أي نقاش لابد وأنْ يكون بتعريف هوية السائل. وإذا كان السائل يتعمد إخفاء هويته فهذه مشكلة أُخرى.

وبالمناسبة جرت العادة ألَّا أعلُّق على الومضات الطبية الرمضانية بسبب انشغالي الشديد (التي أعدَّها خُلاصات لدراسات مُعَمَّقة وتحقيقات ومراجعات علمية استغرق بعضها أسابيع إنْ لم تكن شهورًا من أجل الوقوف على خُلاصاتها المصوَّرة في زمنها القصير)؛إلَّا أنَّي سأعدُّ هذا الرد استثناءً لأنَّه يُلامس بعض النقاط الجوهرية المُرتبطة بالكيفية التي على أساسها يُبنى الحوار العلمي.

ومن أمثلة ذلك ما أشار له أحد المُتابعين، الذي أرسل قائلًا: بأنَّ أحدهم قد طرح معارضته في إحدى المجموعات الخاصة، مُعلِّقًا: بأنَّ ما جاء في الومضة الطبية 23، المُعنونة بـ: "هل انت مقتنع بتطعيم كل فئات المجتمع بلقاح الإنفلونزا؟" هو مجرد رأي شخصي ومُخالف للدراسات والبحوث العلمية (التي أشار المُداخل إلى إحداها، وهي الدراسة المنقولة عن الأمريكية كريستين نيكول التي تم أجراؤها في عام 2001م، والتي تؤيِّد فيها تطعيم كل فئات المجتمع). ويُضيف على ذلك في تعليقه: بأنَّ التطعيم الجماعي الذي يستهدف كل فئات المجتمع كفيل بالحد من الكلفة الاقتصادية الناتجة من تنويم غير المطعمين في المستشفيات عند إصابتهم بمرض الإنفلونزا، واصفًا ذلك الإجراء بـ: "مناعة القطيع". ولقد اشار أيضًا إلى أنَّه لم يفهم منطلقات الحلقة المُتعلِّقة بموضوع أهمية تحديد هوية من هم المستهدفين بلقاح الإنفلونزا الأساسيين. هذا كله على حدِ قوله. .

وحتى تكتمل الصورة وتتضح معالمها، فإنَّه لابد من سرد بعض النقاط المهمة: -


أولًا: أُبيِّين بأنَّ حديثي في هذا الشأن ليس وليد اليوم، ولقد ناقشته بعمق في أكثر من مناسبة ومنذ أكثر من 15 سنة، ولي كتاب كامل في هذا المجال يُناقش موضوع لقاح الإنفلونزا بشكل مباشر.

ثانيًا: لقد ركَّز المُداخِل على موضوع الموازنة الاقتصادية بطريقة تظهر لنا بأنَّه قد أجر حساباته الدقيقة في هذا الشأن فيما يتعلَّق بمجتمعاتنا العربية عمومًا والخليجية خصوصًا بشكل دقيق. وأنا هنا أكتفي بعدم التعليق، لأنَّي أيضًا أبن المؤسسات الصحية ومن ضمن ما أُغطِّيه فيها: الأمراض الفيروسية. ولكنِّي أسأله: لماذا لم تقم بقية الدول المُتَقدِّمة التي أزوروها أنا شخصيًا باستمرار (ويزورها الجميع) واتواجد في مستشفياتها بين الفينة والأُخرى بتطبيق ما اسماه هو بـ (مناعة القطيع!) المُتعلِّقة بموضوع الإنفلونزا على وجه الخصوص؛ وهي دول تُعدُّ أكثر عرضةً للإصابة بالإنفلونزا بسبب أجوائها الباردة جدًا، عند مُقارنتها بمناطقنا الحارة. وبالمناسبة أنا هنا أتحدَّث عن عشرات الدول. فهل خانتهم النتائج الحسابية! أم أنَّهم نسوا تطبيق هذا الإجراء على جميع الفئات والشرائح!
ومع العلم من كل هذا هناك دارسات عديدة توضِّح بأنَّ العبء المالي الذي يتحدَّث عنه الكثير، لم يتكمن اللقاح من مُعالجته، ومنها (مثلًا لا حصرًا): -
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11015795

ثالثًا: لقد استخدم المُداخِل مصطلح "مناعة القطيع" وأراد تطبيقه على موضوع الإنفلونزا (على غرار ما يتم تطبيقه في بعض الآفات الميكروبية). وهو منزلق لم يُغطِّي فيه المُداخل - كما يتضح - الجوانب النظرية، فضلًا عن عدم تغطيته فيه للجوانب التطبيقية. وللأسف فإنَّ نقطته هذه بها مجموعة من الثغرات التي لا يسع المجال لتغطيتها في هذه العجالة، وهي تكشف لي لحد ما أنَّه بعيد عن دائرة المعارف المُرتبِطة بالمراض المُعدية ومكافحة العدوى ومُستلزماتها.

رابعًا: لقد استشهد المُداخِل بدراسة قد اُجريت قبل حدود 16 سنة، واراد أنْ يوضح لنا من خلالها بأنَّ تقديمه لها هو تقديم مبني على دراسات موثَّقة. ولقد نسي بأنَّنا نحن أيضًا أبناء مدرسة البحوث الإكلينيكية ونعلم ما نقول في هذا المجال جيدًا. وأنا هنا لست بصدد تشريح الدراسة التي قدَّمها والعيوب التي تشوبها ومدى ثقلها العلمي وغيرها من أمور جوهرية يفهمها الباحثون الإكلينيكيون. ولكنِّي أسأله: هل اطلع على بقية الدراسات التي ناقشت زوايا لقاح الإنفلونزا بكاملها؟ ومنها مثلًا لا حصرًا: هل اطلع على الدراسة - التي أصفها بالـ (meta-analysis) - والتي غطّت نقاط جوهرية في هذا المجال وناقشت موضوع عدم فعالية لقاح الإنفلونزا عمومًا وعدم جدواه عند تطعيم شرائح المجتمع المختلفة خصوصًا؟ والموجودة على الرابط التالي: -
http://www.medscape.com/viewarticle/734387

خامسًا: على العلم من ضخامة الدارسة الواردة أعلاه، إلّا أنَّي لم استشهد بها أو بأمثالها (وهي كثيرة) عند حديثي في الومضة؛ ولقد طرحتها هُنا من أجل توضيح ما نرتكز عليه من دلائل وبراهين (لا تستحملها ومضة طبية أو مقال قصير). بل وأنَّي ارتكز على مقارنة دراسات لقاح الإنفلونزا في طرحي عمومًا، لعلمي بعدم عدالة هذا الأمر الذي تحكمه معايير مُتعدِّدة. وأنا هنا أكتفي بنقل عبارة من عبارات الـ (CDC) التي جاءت في بنودها التوضيحية بشأن لقاح الإنفلونزا والتي ترى فيها أنَّه ليس من الإنصاف مقارنة بعض الدراسات التي تعنى بموضوع لقاح الإنفلونزا مع بعضها الآخر. وهذا الأمر يعني أنَّ استشهاد المُداخِل بالدراسة التي جاء بها هو استشهاد "ركيك"، خصوصًا وأنّه يُناقش محاور اقتصادية لبيئات تطبيقية مُختلفة عن بيئتنا، وبين أجوائها وبقية مكوناتها وبين ما نحن عليه من بيئات محلية بون شاسع: -
Each season researchers try to determine how well flu vaccines work to regularly assess and confirm the value of flu vaccination as a public health intervention. Study results about how well a flu vaccine works can vary based on study design, outcome(s) measured, population studied and the season in which the flu vaccine was studied. These differences can make it difficult to compare one study’s results with another’s. (CDC)

سادسًا: لابد أنْ نعرف أنَّ لقاح الإنفلونزا غير النشط (وأعني الحقنة) هو لقاح مناسب لجميع الإعمار المحتاجة له، وهو يختلف عن اللقاح المُضعَّف (اي البخاخ) في هذه النقطة. وهنا لابد من الالتفات لعبارة "المحتاجة له" التي وردت في الجملة السابقة. ومن هنا يأتي نقاش الدوائر البحثية حول احتياج أصحاء المؤسسة العلاجية التي تحتك بالمرض وتلك التي لا تحتك بالمرضى (هل هو ضروري لهم أم لا؟). وهؤلاء الفئة من الأصحاء يختلفون عند التصنيف عن فئة أصحاء المجتمع الذين لا يحتكون بالمرضى. وهو الأمر الذي تم نقاشه في أكثر من مناسبة حتى مع كريستين نيكول نفسها صاحبة الدراسة أعلاه (التي استشهد بها المُداخِل)، بل ويتم نقاشه بشكل مستمر على طاولات المؤتمرات.

سابعًا: إنَّ من الأمور المُغيّبة عن الكثير أمر "توافق اللقاح (match) وحسن التخمين فيه". وهو أمر عويص ويحتاج للكثير من النقاش ويفهمه العاملون في مراكز البحوث الإكلينيكية الفيروسية التي تعنى باللقاحات. بل أنَّه الأمر الذي تتحدث الدراسات باستمرار عن صعوبته. وهو أيضًا من المحاور التي تجعل من لقاح الإنفلونزا في الكثير من الأحوال غير فعَّال. وهنا - مثلًا - أدعو من يرغب في التوسف في هذا المجال للاطلاع على الدراسة التالية وما جاء على شاكلتها من دراسات موضوعية، التي تحاور هذه زوايا وخبايا هذه النقطة: -
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3994812/

ثامنًا: لابد أنْ أذكر قبل الختام بأنَّي لا أتذكر أنَّي اتكأت على أرائي الشخصية في مثل هذه الأمور. ولو قدَّمت خلاصة معينة في ومضة سريعة معتمدة على ما اطلعت عليه من زوايا علمية مُتعدِّدة، فهذا ليس بغريب؛ وهذا ناتج من طبيعة عملي في مجالات الفارماسيتوكال والمضادات الطبيعية ذوات الخواص السميِّة الميكروبية (التي من ضمن أعمال بعضها اللقاحات)، والتي تشمل مهامها الاستهداف العلاجي للكثير من الميكروبات، ولقد دخلت في عمق موضوع زراعة فيروس الإنفلونزا في المراكز البحثية خلال سنين مضت.

تاسعًا: لابد أنْ نُميِّز ما بين شخصية الباحث الإكلينيكي المالك للأدوات التحقيقية البحثية الكفيلة بالإجابة على الأسئلة الحرجة والذي جزء كبير من اهتماماته وعمله يعنى بالأبحاث والدراسات الطبية الإكلينيكية، وبين الطبيب المحكوم فقط بتطبيق البروتكولات العلاجية ضمن نطاق ممارسة إكلينيكية تخصصية مُحدَّدة. فالأول دائرة تغطيته المعرفية تعنى بالتنقيب بحثيًا ودراسيًا عن أصول حلول المُشكلات اعتمادًا على الأدوات البحثية التي امتلكها خلال رحلته العلمية، والأخر يعنى بتطبيقها على المرضى والتعامل معهم وعلاجهم اعتمادًا على رحلته الدراسية في المدراس الطبية. فدور الأول يختلف عن الثاني وكلاهما حلقتين من سلسلة طويلة تقع في نهاية المطاف تحت مظلة دائرة الطب والطبابة الحديثتين.

عاشرًا: لِمَنْ أراد أنْ يطلع على بقية الزوايا المُتعدِّدة المُتَعلٌِّقة بموضوع لقاح الإنفلونزا، فله أنْ يتصفَّح بعض الدراسات المتوازنة في هذا الشأن، التي من ضمنها التالي: -
  1. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003;289:179-186. 
  2. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA. 2004;292:1333-1340. 
  3. Nichol KL, D'Heilly SJ, Greenberg ME, Ehlinger E. Burden of influenza-like illness and effectiveness of influenza vaccination among working adults aged 50 - 64 years. Clin Infect Dis. 2009;48:292-298. 
  4. Keech M, Beardsworth P. The impact of influenza on working days lost: a review of the literature. Pharmacoeconomics. 2008;26:911-924. 
  5. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs. Vaccine. 2007;25:5086-5096. 
  6. Nichol KL, D'Heilly SJ, Ehlinger E. Colds and influenza-like illnesses in university students: impact on health, academic and work performance, and heath care use. Clin Infect Dis. 2005;40:1263-1270. 
  7. Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, et al. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunication Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-62. 
  8. Fiore AE, Brdges CB, Cox NJ. Seasonal influenza vaccines. Curr Top Microbiol Immunol. 2009;333:43-82. 
  9. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD004876. 
  10. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD001269. 
  11. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12(1):36–44. 
  12. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, Reeve GR, Talamonti WJ, Cox NJ, et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;284(13):1655–63. 
  13. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD004876. 
  14. Govaert TME, Thijs CTMCN, Masurel N, Sprenger MJW, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994;272(21):1661–5. 
  15. Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, Mullooly JP, Hak E. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med. 2007;357(14):1373–81. 
  16. Eurich DT, Marrie TJ, Johnstone J, Majumdar SR. Mortality reduction with influenza vaccine in patients with pneumonia outside “flu” season: pleiotropic benefits or residual confounding? American J Resp Crit Care Med. 2008;178(5):527–33. 
  17. National Advisory Committee on Immunization Statement on seasonal influenza vaccine for 2013–2014. Can Commun Dis Rep Wkly. 2013;39(ACS-4):1–37. 
  18. Morabia A, Costanza MC. Handwashing against hospitalization for influenza: time for PHIR? Prev Med. 2012;54(6):369–70. 
  19. Johansen H, Sambell C, Zhao W. Flu shots—national and provincial/territorial trends. Health Rep. 2006;17(2):43–8. 
  20. Lam PP, Chambers LW, Pierrynowski MacDougall DM, McCarthy AE. Seasonal influenza vaccination campaigns for health care personnel: systematic review. CMAJ. 2010;182(12):E542–8. 
  21. Lau D, Hu J, Majumdar SR, Storie DA, Rees SE, Johnson JA. Interventions to improve influenza and pneumococcal vaccination rates among community-dwelling adults: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2012;10(6):538–46. 
  22. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Heneghan CJ, Hama R, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(1):CD008965.
أدعو للجميع بالتوفيق والسداد في الأمر،،،